醫(yī)保指南

唐山中心醫(yī)院

醫(yī)保政策宣傳

一、職工醫(yī)保普通門診：

參保人員在我市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個人按比例支付。一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，報銷比例在職50%、退休60%，報銷限額在職1600元、退休2000元。

二、居民醫(yī)?；颊咦≡海?/span>

1、三級醫(yī)院起付線1200元，報銷比例60%。最高報銷30萬元

2、大病保險待遇：患者統(tǒng)籌自負(fù)金額超1.5萬元后，報銷比例：

最高報銷30萬元。

三、職工醫(yī)?；颊咦≡海?/span>

1、三級醫(yī)院起付線900元（一個自然年度，多次住院的，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元），報銷比例在職85%，退休88%。最高報銷15萬元。

2、大額醫(yī)療費用補助待遇：報銷比例92%，最高支付50萬元。

四、醫(yī)保統(tǒng)籌不予支付范圍：

    由工傷保險基金中支付的；由第三人負(fù)擔(dān)的；由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；違法犯罪，打架斗毆，自傷、自殘、自殺（精神病患者除外），吸毒，酗酒，戒煙，戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥；非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的；按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

五、居民醫(yī)保生育：

生育（含7個月以上引產(chǎn)）住院醫(yī)療費用實行限額補助，補助標(biāo)準(zhǔn)最高為1500元。

六、職工醫(yī)保生育：

    門診產(chǎn)前檢查：

懷孕4個月以上（含4 個月）生育或終止妊娠，產(chǎn)前門診檢查不超過8次，累計最高支付800元。

    住院：

1、順產(chǎn)（含7個月以上引產(chǎn)）最高支付2000元。

2、人工干預(yù)分娩（施行手剝胎盤術(shù)、人工破膜術(shù)、人工剝膜術(shù)、靜脈點滴催產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)、子宮破裂修補術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、胎頭旋轉(zhuǎn)、臀位助產(chǎn)、毀胎手術(shù)分娩等項目）最高支付2300元。

3、剖宮產(chǎn)最高支付2800元。

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加補貼500元。

七、職工醫(yī)保門診慢、特?。?/span>

1、每人每自然年度起付線390元。

2、非限額、單獨限額病種支付比例：85%。

3、累計限額病種支付比例：80%。

4、鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付不超過10800元。

八、居民醫(yī)保門診慢、特?。?/span>

1、每人每自然年度起付線480元。

2、非限額、單獨限額病種支付比例：80%。

3、累計限額病種支付比例：65%。

4、鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付不超過6000元。

九、門診慢、特病管理規(guī)定：

1、參保人員因門診慢、特病發(fā)生的門診費用需符合其鑒定病種及病情，標(biāo)準(zhǔn)參照《門診特殊疾病支付范圍》執(zhí)行。

2、門診慢、特病患者到定點醫(yī)院門診就醫(yī)，需持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證就診掛號，結(jié)算時到收費處窗口繳費。

3、除腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后及冠脈搭橋、支架每次門診攜藥量為1個月。其它門診慢、特病病種每次門診攜藥量為1-3個月，具體攜藥量根據(jù)接診醫(yī)師指導(dǎo)結(jié)合患者實際情況確定。

十、門診慢、特病鑒定時間：

線上辦理：除線下病種外的其它門診慢、特病病種，共39種。

線下辦理：冠心病搭橋、支架、腎移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肝移植術(shù)后、肺移植術(shù)后、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎活動期、十二指腸潰瘍、胃潰瘍，共10種。

辦理時間：周一至周三申請，周三下午上報。

辦理時間：工作日工作時間辦理。

十一、唐山參?；颊?/span>異地就醫(yī)：

省內(nèi)就醫(yī)：參保人員可按規(guī)定在省內(nèi)所有統(tǒng)籌區(qū)選擇已開通異地就醫(yī)住院、門診費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥，無需備案，直接結(jié)算。

省外就醫(yī)：備案方式：可通過微信搜索河北智慧醫(yī)保小程序自行辦理異地就醫(yī)備案，也可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理（北京市、天津市就診無需備案）。首次辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)后，需持社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行卡鑒權(quán)和出省檢測。